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彼らにあってはもともと全身の身体的能力が低下していることはいうまでもないが、なかでも喫煙者の場合ではＣＯＰＤが多いし、循環器系の合併症その他持病を有する者も少なくはない。現実に手術の負荷を契機に重い術後合併症、たとえば頻度の高い術後の肺炎、無気肺、また致命的ともなりかねない術後の肺水腫、脳血管障害、出血性胃潰傷などの発生は想像以上に深刻で、それらに伴う手術関連死、在院死亡も避けられないのが実状といえる。
その点で高齢者を単に暦年齢で即断するのではなく、臓器機能、身体的予備能力などで評価して治療に当たるというのが建前である。というのも、一昔、二昔前までは超高齢者の手術は研究会で症例報告されるような貴重な事例であった。
だが、この間、国民の栄養状態の好転、また麻酔、高カロリー輸液、輸血など医学全般の発達があいまって、患者の術中、術後管理は大きな進展を見せている。いまでは手術に耐えうる肉体的体力のある高齢者に関して、いかなる手術も技術的に安全かつ可能というまでになって、外科的治療の適応は飛躍的に拡大し、もはや年齢制限はなくなったかにも見える。
整形外科領域で多発する大腿部骨折のような例のみならず、一般外科の領域でも高齢社会の進展とともに老人に関する手術件数は顕著に増加している。胃がんなど保存的な治療（外科的手段に頼らない治療）で治せない手術症例が増えているのも、高齢者に多いがんが賊眉する時代の特質であろう。
現に胃がんの手術を受けた八○歳以上の割合は以前、一○○人に一、二人と言われていたが、最近は全症例の五％を超えるまでに急増していると伝えられる。いきおい外科の重点は、「老人の悪性病変」をターゲットとする方向へと大きく傾斜せざるをえない。
ただし他方で、高齢者の外科・老人の手術というのは、表現は適切でないかもしれないが、いわば耐用年数を過ぎた機械の修繕に似て、一部を修復してもまた別の箇所にトラブルが発生するような構造的な問題を避けえない印象を受ける。いうまでもなく高齢者では糖尿病、高血圧などをはじめとした慢性疾患を複数合併している者が圧倒的で、さらに別の潜在疾患併存の可能性も大である。
さらに肉体的、器質的な障害の陰に隠され見落とされがちな精神面での問題、たとえば術後の精神障害も一過性のものからその後の生涯に深刻な影響を及ぼす合併症まで、いろいろと考えられる以上に発生しているのではないだろうか。特に六五歳以上で約五％の有病率といわれる認知症の場合、病態の把握・症状の確認が困難なため、手術を契機に状態がさらに悪化することも珍しいことではない。
七六歳のＢさんは肺がんの術後、一応無事に退院したが、その後も精神的な後遺症をずっと引きずり続けた患者であった。肺がんの手術は他に比して術後の痛みが続くことが多い。

この痕痛対策として胸壁の筋肉切断を工夫したりして軽減に努めているが、厄介なのは痛みが強いと回復に不可欠な疾の排出が難しく、肺炎など合併症を引き起こしやすいことである。術後、痕の排出がどうしても困難だったＢさんの場合、気管支鏡などで他動的に疾の排出を試みたそうだが、当院の外来に戻ってきて、「あんな苦しさ、辛さを伴うという説明をなぜしてくれなかったのか」と、私をなじり続けた。
私とすれば不得手な領域ということで専門医療機関にまかせるにしくはないと機械的に紹介に踏み切った。彼がその後も食欲不振などで次第に衰弱していくのをまのあたりにすると、なにか一次的な判断の誤り、つまり紹介責任を問われているような重い気分に追いやられた。
肺がんは再発率が高いとされるが、不運なことに約九か月後に深刻な再発が現実のことになった。「あんな苦しい思いをしたのにうかつに手術などするものでない」と、言い続けて亡くなった。
彼の死後、私は、専門医療機関での治療4９第１章がんの「本質」を見つめる方法の多元化など肺がんの手術成績・症例数などに目を奪われて、高齢者の合併症、手術関連死などマイナス情報の入手・点検を怠った点について反省しきりであった。メスの技術がどんどん進歩した結果、逆にメスの技術がかってない大きな壁に遭遇しているかに思われる。
医療技術によって自然な老いが駆逐されているような現在、高齢者の外科は老化という自然過程への挑戦といった色彩が濃厚であり、医学の意味と役割が哲学的に問われ始めているとの思いがいつまでも私の頭を離れない。三がんと天命肺がんか、ＣＯＰＤかさて、前述のＡさんについては診断後、すぐさま在宅医療を軸に、週一回の往診、訪問看護時の点滴というような治療方針を組み立てた。

点滴の中味はありふれて外来で使用される内容で、時としてネオフィリンという気管支拡張剤を用いる程度に過ぎず、およそ肺がんに薬効を示す抗がん剤などとは似ても似つかないものだった。だが、一見こうした無意味と思われる治療でも、安らかな死の受容の一助として意味がある場合が少なくない。
実際、点滴後、一、二日間は気分よく過ごせると好感しているようなので、本人の希望を入れて週三回に増やすことにした。以後、一月目、二月目、三月目と経過する中で、肺がん末期というのが嘘のような平穏な日々が続いた。
結果的にＡさんの経過はがんの発見からその死まで四か月ほどであった。その間、がん痛に対する麻薬を使うでもなく、せいぜい鎮静剤の使用程度という穏やかさで、およそ世間が恐れている肺がんとは思われなかった。
あたかも老衰と見まがうような、きわめて静かな臨終への道程だった。貧血、体重減少などがん末期の症状はだんだんと顕在化しながらも、厳密に老化と区分する必然性をほとんど認めないほど臨床経過は混然と過ぎていった。
後日そうした経過を冷静に反鍔してみると、高齢者のがんはどこまでががんそのものに伴う症状なのか、あるいは老化一般による衰えなのか判然としないことも多い。この高齢社会、運動器の障害などで漫然と寝たきりになって、「生かされながら死んでいく」病像が多いことを考えれば、一面的な賛美論に聞こえるかもしれないが、がんはむしろ温和な死をもたらす自然死のプログラムではないかとも思えるほどであった。
Ａさんの場合、もし肺がんによる死でなかったら、ＣＯＰＤによる呼吸不全が死因となった可能性がきわめて高い。肺がんと同様に加齢とタバコに起因するＣＯＰＤはありふれた良性の呼吸器疾患とされながら、呼吸困難に伴う活動の制約や身体の痕痛（骨粗霧症の〈口併）によって極端な抑鯵状態に追いやられることもある。
また、ＣＯＰＤの末期は呼吸困難に苦しみ始めると、診察日以外にもしばしば電話で息苦しさ等々不安を訴えてくることが多く、その対応に医者も安穏としてはいられない。当然、入退院の繰り返しも多く、難渋する点は肺がんの比ではないと思われる。
さらに呼吸に関する苦難を先取りする形での在宅酸素療法、また最終における人工呼吸器装着などの必要性は肺がんに比してはるかに高率で、いったん生命維持装置をつければ、どこまで維持装置に頼るのかといった難題も発生してくる。その点で肺がんは厄介な業病・難病のイメージがつきまとっているようだが、Ａさんに関してはＣＯＰＤよりも案外と穏やかな、安らかな死をもたらしたといえるかもしれない。

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